公開：2023年12月11日
公開：2023年12月11日
日本の関節リウマチ診療ガイドラインは日本リウマチ財団より1997年に初めて発行されました。その後改訂を重ね、日本リウマチ学会より2021年に最新版『関節リウマチ診療ガイドライン2020』が発行されました。診療ガイドラインとはどのようなもので、診療にどのように生かされるのか、京都府⽴医科⼤学大学院医学研究科免疫内科学教室で病院教授を務められ、日本リウマチ学会ガイドライン委員会RA治療薬ガイドライン小委員副委員長でおられる川人 豊先生に解説していただきました。
（取材日時：2023年5月26日 取材場所：京都ガーデンパレス）
京都府⽴医科⼤学 大学院医学研究科
免疫内科学教室 病院教授
川人 豊 先生
（取材日時：2023年5月26日 取材場所：京都ガーデンパレス）
「診療ガイドライン」は診療の道しるべとなるものです。それぞれの病気ごとに、その領域の専門医によって「診療ガイドライン」は作られており、そこには適切な治療戦略が記されています。
その治療戦略の指標となるのが複数の試験や調査などの研究結果から導かれたエビデンス（科学的根拠）です。エビデンスにもさまざまありますが、もっとも強い根拠があるとされているのが「ランダム化比較試験（Randomized Controlled Trials：RCT）」です。ランダム化比較試験では参加者を無作為に２つ以上のグループに分けて検証を行います。ランダム化比較試験のグループ分けは研究者も選択にかかわることがないため、研究者の主観が入り込まず、公平に比較することができます。グループ分けについては患者にも知らされません。この方法は新薬の治験などでも用いられています。
ただし、エビデンスに基づく内容だけで診療ガイドラインを作ってしまうと、単なるエビデンス集になり、日常の診療では使いにくいことから、個々の患者さんの経過を観察した研究報告なども交えて作成します。その際は、GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)法にそった『診療ガイドライン作成マニュアル』（日本医療機能評価機構）の手順に沿って行います。
「スコープ（Scope）」は診療ガイドラインの目的や対象、取り上げる課題などを示した企画書ともいえるものです。「クリニカルクエスチョン（Clinical Question：CQ）」は診療上の重要な疑問点で、スコープを作成する土台にもなります。
クリニカルクエスチョンは、「患者Pに対して、医療行為Aと医療行為Bのどちらを行うことが推奨されるか？」などの問いに対して答えが示されるのが一般的です。関節リウマチのクリニカルクエスチョンは、専門医の先生方から日常の診療でよく遭遇する疑問を集めて作っています。200～300ほどのクエスチョンの中からエビデンスがある程度そろっていて診療に役立つものを抽出していきます。『関節リウマチ診療ガイドライン2020』の場合は、最終的に55個に絞り込みました。
専門医の先生方から出てくる疑問のなかには、現在の医学でははっきりといいきれないものもあります。それらは将来の研究において答えが得られるであろう課題、「フューチャーリサーチクエスチョン（Future Research Question：FRQ」として、残しておきます。
多くの診療ガイドラインは、GRADE法という作成方法で作られています。GRADE法で重要視される要素は以下の5つです。①専門医の見解、②エビデンスの収集・分析（システマティックレビュー）、③その医療行為によってもたらされる益と害のバランス、④患者さんの意向、⑤医療経済に与える影響。
これらの要素に基づき、まずクリニカルクエスチョンを設定します。その後システマティックレビューを行い、医療行為について益と害のバランスを示すという流れで作っていきます。
日本リウマチ学会のガイドラインでは、『関節リウマチ診療ガイドライン2014』からGRADE法を用いています。世界的にも最も早くGRADE法を採用しています。
診療ガイドラインは、実際に治療を受けている患者さんの意見にもしっかりと耳を傾けながら作成することが重要です。関節リウマチ診療ガイドラインの場合、日本リウマチ友の会から患者代表も、ガイドライン委員会に参加していただいています。現在、2024年の刊行に向け、新しいガイドラインを作っているところです。
推奨作成の重要な会議では治療のメリットとデメリットについて、患者会の方からも率直な意見を聞くようにしています。このプロセスは、真に役立つ診療ガイドラインを作るためにとても大切で、患者さんの意見はガイドラインの解説書に必ず記載しています。
関節リウマチ診療ガイドラインは、専門医に限らず幅広い先生方に利用されています。日本リウマチ学会の会員（2023年3月現在１万人弱）の倍近くを発行しています。
関節リウマチは患者数が多いこともあり、患者さんのすべてが関節リウマチの専門医を受診しているわけではありません。しかし、一般内科や整形外科の医師もガイドラインで示した推奨に沿った治療を行うことで、どこに住んでいても患者さんは適切な治療を受けられることになるはずです。当ガイドラインに想像以上の反響があったことからもガイドラインの目的が果たされていることと思います。
近年、関節リウマチの治療成績は向上し、患者さんの予後がよくなっています。その背景には、有効な治療薬の登場だけでなく診療ガイドラインの普及も影響しているのではないかと思います。診療ガイドラインを作る者としては身が引き締まる思いです。専門医でない先生方にも分かりやすい解説を書くことを心がけています。
